El cingulado está triste

Buenos días: Hoy he tenido la suerte de encontrarme con esta “reflexión – clase magistral” de unos de los grandes profesionales que tiene la Neuropsicología, Don Javier Tirapu. Cualquier conclusión extraída por el es una gran enseñanza para los que trabajamos en el apasionante mundo del cerebro. Espero que la disfrutéis tanto como yo.

Desde hace ya muchos años todos conocemos la división clásica entre depresión endógena (genética y orgánica) y exógena (causada por factores externos y no causa orgánica clara). En la actualidad está denominación se ha modificado y se diagnostica depresión mayor (“la endógena”) y distimia (la exógena). No voy a definir los síntomas de cada una porque ya los conocéis y no es el objetivo de esta reflexión. Me interesan otros aspectos: por ejemplo si la depresión mayor es “biológica” quiere decir que la distimia no lo es?? ¿Entonces la tristeza del distímico dónde está??

La depresión mayor estará en el cerebro y la del distímico estará en la mente o es psicológica??. En 1977 George Engel, (psiquiatra norteamericano) propone el modelo biopsicosocial de enfermedad, en el que reconoce que todas las enfermedades tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales. Pone de relieve que. cada individuo está compuesto por células que se organizan en tejidos, órganos y aparatos -componente biológico- Es miembro de una familia, una comunidad, una cultura -componente social- y posee unas determinadas características mentales que lo hacen único -componente psicológico- Desde entonces todos hemos aceptado el planteamiento de Engel que, en mi opinión, todo lo que tiene de atractivo ha tenido de inoperante.

Engel planteó que en todo trastorno mental existe un componente biológico,un componente psicológico (cognitivo y emocional) y un componente social (el entorno), que forman y conforman la patoplastia del trastorno. Pero lo más frecuente es que si un paciente es diagnosticado de depresión mayor le trate el psiquiatra y cómo responden mejor a los antidepresivos que los distímicos (tratamos el componente biológico) no se considera “necesario” que le vea el psicólogo (el componente psicológico no es abordado), es decir, el planteamiento de Engel no se lleva a la práctica clínica. En cambio, sabemos que la respuesta a los psicofármacos de los distímicos es peor y no es nada infrecuente que después de ser tratado un tiempo por el psiquiatra probando diferentes combinaciones de fármacos lo acabe derivando al psicólogo para psicoterapia, aunque todavía hay psiquiatras “biologicistas” que le deriva al psicólogo para que le “de unas pautas” (es que todavía hay algunos psiquiatras y neurólogos que consideran a los psicólogos una subespecie inferior en la cadena alimentaria).

Todos conocemos algunos síntomas diferenciales entre la depresión mayor y la distimia por lo que no voy a detener en ello (como por ejemplo en la depresión mayor es más frecuente el despertar precoz y en la distimia el insomnio de conciliación). Lo que me interesa es “encontrar” donde está la tristeza del distímico porque si no “debe existir la tristeza del cerebro y la tristeza de la mente”.

Lo primero que busqué es si la especie viva más semejante a nosotros se deprimía. Los chimpancés, se deprimen, ¿pero cuando?. Tienen una jerarquía social compleja con roles diferentes y bien asignados a cada miembro. Cuando fallece un miembro del grupo se reasignan los roles pero si un chimpancé “considera” que el nuevo rol asignado no es el que “se merece” se aparta del grupo, se aísla y se aparta acurruca en una esquina de la habitación, come menos. duerme mal y llora con cierta frecuencia. Poco a poco un miembro del grupo se le va acercando al final coge su mano y lo lleva al grupo, el grupo reasigna los roles y si ahora se la asigna un rol “adecuado a sus posibilidades” ya se queda en el grupo, “se ha curado” de su depresión.

Siguiente paso, antes de seguir leyendo, imaginar un paciente con distimia! el que habéis imaginado ¿es hombre o mujer?, si no me equivoco la mayoría habéis imaginado mujer, y ¿que edad tiene?, si no me equivoco la mayoría habéis imaginado alguien entre 45 y 60 años. ¿En el trasfondo de su tristeza no subyace la sensación de no “encontrar sentido, ni motivación a su vida? 

Pero Volvamos por un momento los chimpancés y que 03sabemos de la tristeza de nuestro chimpancés deprimido, que cuando se deprime se ha identificado como “disfunción principal” una hipoactivación del cingulado anterior que se relaciona con apatía, desmotivación, falta de “drive” o arousal, problemas para sentir placer entre otras y está muy vinculado a las relaciones sociales (mirar en la figura muy bien donde está el cingulado anterior).

Si hacemos un paralelismo entre nuestro chimpancé distímico y nuestro paciente distímico, nuestro paciente dice estar apático (sin ganas de nada”), refiere como falte de energía y vital (“con la energía y activa que era antes”), afirma que no encurta sentido a su vida (“vivir para que, ya he hecho todlo que tenía que hacer”) y aislamiento social (“antes con lo que me gustaba dar un paseo con las amigas y tomar un café y charlar pero ahora es que o me apetece ni salir de casa”). Comenzamos entonces, a buscar estudios de neuroimagen en humanos y los estudios avalaban lo mismo que lo encontrado en los chimpancés, los distímicos presentaban una hipoactivación del cinglado anterior principalmente aunque no exclusivamente.

Por otro lado, esta idea nos encajaba con otro hallazgo de enorme interés: Hoy en día, ya todos hemos oído hablar de las neuronas espejo y son neuronas que están de “rabiosa actualidad” (no sin motivo). Pero casi nadie ha oído hablar de las neuronas de Von Economo (más conocido por haber descrito la encefalitis letárgica que lleva su nombre, encefalitis que mató a millones de Europeos a primeros del siglo XX como una complicación de una epidemia de gripe). Estas neuronas, solo se encuentran en chimpancés, delfines, elefantes y en nosotros. Y que tenemos en común estas cuatro especies aparentemente tan dispares, dos conductas muy particulares:

i) Somos las únicas especies que si se nos ponen delante de un espejo inmediatamente identificamos que le imagen reflejada es nuestra imagen (`por ejemplo un perro se ve en el espejo y cree ver otro perro” pero si anestesias aun chimpancé y anestesiado le pintas una cruz en la frente, al despertarse lo llevas delante de un espejo y no hace ningún atisbo de tocar el espejo, se moja sus dedos con saliva y los lleva a su frente para intentar borrarse la cruz)

II) Somos las cuatro especies con estructura social más compleja y jerarquizada con roles más definidos. Y donde están estas neuronas de Von Economo en muy pocas regiones pero sobre todo muchas en el cingulado anterior. 

Ahora pensar conmigo en nuestra “paciente distímica” (la distimia en hombres se da en edad más avanzada coincidiendo casi siempre con la jubilación (¿qué curioso toda su vida trabajando y ahora no tiene el rol principal de su vida que va hacer ahora que rol va adquirir?) en su generación los varones trabajan y las mujeres se quedaban en más cuidando a lo prole. Pero el tiempo pasa inexorablemente y se comienza a sentir triste cuando la prole paulatinamente va abandonando el hogar (porque para ella no es una casa es el hogar de la familia. Cada vez que un hijo se marcha esa tristeza se acrecienta hasta que se marcha el último y ya la tristeza ha llegado a vivir con ella para quedarse y es definitiva. Os pongo una imagen para que veáis se sitúan las neuronas de Von Economo “en naranja”

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Si esto es cierto un aspecto absolutamente indispensable para que estos pacientes se curen es que emprendan actividades, pero “muy importante” que la función sea el cuidado de otros porque han recuperado un rol vital para ellas cuidar a los demás: yo creo qué es por esto que no mejoran demasiado cuando como terapia les mandamos a clases de macramé e incluso tampoco demasiado si les convencemos para recuperar el café y el paseo con las amigas porque eso no puede llenar el vacío de su rol social. SI nos fijamos en alguna veréis que una a los 4 años, otra a los 6 años y otra a los 8 años de tratamiento “de repente” comienzan a mostrar una mejoría que nos deja un tanto sorprendidos y nos alivia que “por fin” nuestra intervención comienza a mostrar cómo su eficacia, pero en más casos de los que pensamos eso no explica la mejoría sino un nuevo fármaco que acaba de salir a su mundo tiene una eficacia terapéutica definitiva, este elixir se llama “nieto” y lo va cuidar con el cariño que cuido a sus hijos y ahora su rol se ha restablecido y su apreciado cingulado comienza a normalizar su funcionamiento Además, esto creo que encaja muy bien con las funciones de las neuronas de Von Economo.

Y última cuestión, ¿por qué en las depresiones mayores funcionan mejor los psicofármacos (sobre todo son tratados como muy bien sabéis con inhibidores de la recaptación de serotonia (ISRS) que evidentemente actúa sobre los circuitos serotoninérgicos y, y sin embargo la respuesta a los mismos
antidepresivos es muy limitada en la distimia??

Mirar debajo los sistemas serotoninérgicos por que “carreteras” o vías recorren el cerebro y a que regiones llegan del cerebro y al lado tuneéis el cingulado anterior el de la distimia. Montar una imagen sobre la otra mentalmente y si, exactamente las vías de la serotonina no llegan al cingulado anterior donde habita la tristeza de la distimia por lo tanto creo que esto explicaría la ineficacia de lo antidepresivos con estos pacientes: Van por vías que no pasan por el cingulado anterior. Creo que todo encaja bastante.

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Todos conocemos bien a los pacientes con depresión mayor (los de la serotonina). Os quería presentar a la otra tristeza (menos conocida), a la tristeza distímica del cingulado anterior y a las menos conocidas neuronas de Von Economo ( que creo son menos conocidas, pero apasionante (bueno para mí como todo es apasionante ….).

Un saludo

 

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